CLUB VELOCIO GAILLARD BRIVE

BULLETIN D’ENGAGEMENT

MARCHE

LES SENTIERS DE ROCAMADOUR

DIMANCHE 19 MARS 2006

Nom :……………………Prénom :………………………

En lettres capitales

Age :……………………………. Homme □ Femme □

Tel…………………….  E-mail :…………………………. ..

Adresse :…………………………………………………. 

Code postal :…………………….. Ville :…………………

Club :…………………………. Fédération :……………..

Vos coordonnées pourront être communiquées à nos partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre □

Parcours : □ 20 km □ 30 km Inscription avant le 14 mars □ 5 € après □ 7 €

Libellez vos chèques bancaires ou postaux à l’ordre de : CLUB VELOCIO GAILLARD

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) M…………………….autorise mon enfant…………………né(e) le...............

...……………………..à participer à la randonnée Brive-Rocamadour du 19 mars 2006.

Signature :

Note : le concurrent s’engage sous son entière responsabilité. Il déclare que son état de santé lui permet de participer à la randonnée et dégage les organisateurs de toutes responsabilités.

Veuillez imprimer et remplir le bulletin d’inscription.

Les inscriptions, accompagnées du montant de l'engagement, sont à remettre ou à adresser au plus tard le 14 mars 2006 à

Georges CONSTANS, 24, rue Jean-Filliol 1900 BRIVE

Randonnée Brive-Rocamadour